Medicamentos de alto custo e plano de saúde

Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo. Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas. As operadoras de planos de saúde que vetam o fornecimento de medicamentos, estão realizando uma prática abusiva, além de colocar em risco a vida dos pacientes. É recomendável procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, que fornecerá todo o auxílio caso haja indicação para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.

Como conceituar o medicamento de alto custo?
Na ausência de outros critérios, pode-se afirmar que medicamentos de alto custo são aqueles cujos preços atinjam algumas centenas de reais e até, milhares de reais.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde X Indicação médica em caso de medicamento de alto custo
A pesquisa médica vem avançando muito nos últimos anos, com novos medicamentos, procedimentos e exames sendo desenvolvidos constantemente. Situações em que um tratamento mais complexo exige a uso de determinada medicação, por indicação médica, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

As operadoras de seguro alegam que os tratamentos solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o tratamento com uso dos referidos medicamentos é de caráter experimental. Por isso, justificam a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento de alto custo: prática abusiva
Na posse de prescrição médica e indicação que justifica o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o plano de saúde deve fornecer os medicamentos de alto custo. Há ainda casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar e estes também devem ser cobertos pelo plano.

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são relativas a:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma severa

Ao solicitar a autorização, o paciente pode ser surpreendido por negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, baseada em limitações do contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Os tribunais têm recebido cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça pois receberam negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. Nesse cenário, citam-se importantes súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

Como obter a liminar contra o plano de saúde em caso de negativa de medicamento de alto custo
A liminar consiste numa decisão obtida no início do processo, que traduz uma decisão judicial dada pelo juiz em caráter de urgência, com a finalidade de garantir àquele que ajuizou a ação uma providência imediata que não poderia aguardar o julgamento definitivo da ação.

A liminar também se denomina tutela de urgência, sendo que no caso da necessidade de fornecimento de medicamento de alto custo o juiz determina de imediato que o plano de saúde/convênio médico forneça o mais rápido possível o medicamento ao segurado.

Qual o prazo para se obter a liminar?
As liminares contra plano de saúde demoram em média 24hs da entrada do processo, podendo às vezes demorar um pouco mais ou um pouco menos dependendo do juiz escolhido para o julgamento do processo e também da complexidade do caso envolvendo o plano de saúde.

O que ocorre após o juiz conceder a liminar?
Na maioria dos casos, as liminares em casos de plano de saúde, os juízes fixam multas que variam de R$ 500,00 até R$ 50.000,00 diários com a finalidade de obrigar os planos de saúde a obedecer a ordem judicial, principalmente em casos envolvendo remédios de alto custo e tratamentos urgentes. Em caso de descumprimento da liminar pelo plano de saúde, o segurado pode “executar” a multa que será revertida em seu favor, podendo assim arcar por conta própria com o medicamento.

Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde para obtenção do medicamento de alto custo?
Os processos e liminares contra planos de saúde demoram em média de 6 a 18 meses para o julgamento definitivo, devendo entretanto ser esclarecido que a liminar é concedida logo no início do processo e com a decisão definitiva deste poderá ser definitivamente confirmada ou cassada, conforme as provas que forem produzidas no curso do processo judicial, tudo devidamente discutido pelo advogado especializado.

Jurisprudência para medicamentos de alto custo e plano de saúde
Tem em nosso quadro advogados especialistas em liminares e processos contra planos de saúde, seja para a cobertura de medicamentos de alto custo, como, por exemplo, o medicamentos indicados para lesões na retina, para tratamento da hepatite, para casos de câncer, quimioterapia e etc.

Não se pode negar ao paciente o direito a um tratamento digno e é nessa direção que aponta a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura aos medicamentos, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (AC 1017275-96.2015.8.26.0008; Relator(a): DONEGÁ MORANDINI; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/07/2016; Data de registro: 08/07/2016).

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento. Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.” (AC 1009861-38.2015.8.26.0011 – Relator(a): ALEXANDRE MARCONDES; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 29/06/2016; Data de registro: 29/06/2016).

LEMBRE-SE: este post tem finalidade apenas informativa. Não substitui uma consulta a um profissional. Converse com seu advogado e veja detalhadamente tudo que é necessário para o seu caso específico.